OŚWIADCZENIE 
dotyczące poniesionych kosztów zakupu podręczników, materiałów edukacyjnych i materiałów ćwiczeniowych w ramach „Rządowego programu pomocy uczniom niepełnosprawnym w formie dofinansowania w latach 2020–2022”.

........................................................................................................................................
imię i nazwisko, adres wnioskodawcy

Ja niżej podpisany(a) składam oświadczenie następującej treści:

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

„ Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ”

Białystok  dnia: .........................              podpis wnioskodawcy: ……………....................